カルテをお見せする

医療や介護は、100％、患者さんやご家族のためのもの
情報提供は極めて重要。
検査データ、薬の内容、病気の経過の説明

 

回診　1週間に1回、50人ずつ、カルテをご本人お見せしながら、会話しています。
経過表（体温、血圧、食事摂取、血糖値、酸素飽和度、点滴）
医者が経過を書くページ　視診と聴診の結果、症状、疼痛
何かあれば、とりあえずそのことを書きます（お見せしながら）
50人を回診して、5人くらいの名前を手帳に書く（多くは事前に看護師さんが把握している）
後で詳しく話を聞く
症状に対応する（検査とか）

 

ご家族への経過報告
少なくとも3ヶ月に1回、病気の経過を文書化してご家族にお知らせする

 

患者さんの具合の悪いときに、ご家族にお会いして症状経過を説明する場合、カルテをお見せしながら行っている
経過表、検査データ、処置、医者が経過を書くページ（重要事項は太い下線）
説明した内容も、簡単に箇条書き
選択された内容も記入

 

外来
主要な症状をカルテに書く　（ない場合も簡単に書く）☆
軽い症状の人が来られて、簡単な薬を出した場合、数時間後に急死したとします。
脳卒中、心筋梗塞など、風邪の時にリスクが高くなる
紛争になるかもしれない　カルテが重要な役割
入院させなかった理由、検査しなかった理由

 

医師会の勉強会
医療事故や医事紛争を避けるには
原因として第一に重要なのは「説明不足」
いろいろな可能性
後からの説明
カルテの記載
ウソを書くと文書偽造。正直に正確に書いています
事実と推定される
後からの書き足し
行わない
やむを得ない場合は、後からの書き込みであることを明示

 

逆に、カルテを見せないと
見せられないような治療内容なのか
疑われる

 

何が書いてあるか
何が書いて無いか（メイヨークリニック、慢性関節炎、炎症を防ぐ食事）

 

メイヨークリニック
カルテの完全開示
積極的なカルテ開示は医療訴訟を減らすのか – 米国の医療マネジメントを考えてみた（1） | 反田篤志のブログ « あめいろぐ (ameilog.com)

 

_pdf (jst.go.jp)
(前ハーバード大学医学部助教授)　李啓充
「米国では,『診療情報は患者の身体・疾病に関する情報であり,これは一義的に患者本人に帰属する』とする立場が主流であ（る）」（所有、読める）
「米国では,患者や審査機構がカルテを『見る』ことを前提に,『質』の高いカルテを書くことが医療者の義務となっている」

 

「カルテ等の診療情報の活用に関する検討会」報告書概要 (mhlw.go.jp)（厚生労働省の審議会）

「より良い効果をもたらす医療は、一方的に提供されるものではなく、患者が自らの病気の内容、治療方針について理解することにより、医療従事者と患者が情報を共有し、患者の自己決定の尊重及び相互の信頼と協力に基づいて、共同して病気を克服するというものでなければならない」（情報提供は不可欠）

 

「（カルテ開示の）問題点としては、１．コスト論、２．記録の質の低下、３．医療技術者と患者との信頼関係を損なう、４．患者が内容を誤解し、治療効果を妨げる、５．患者がショックを受ける、等が挙げられるが、これらは解決を要する重要な課題ではあるが、診療情報の提供を妨げる決定的な要因であるとはいえない」

 

（がんや精神病についても、まず本人に情報を提供することを原則とすべきであるとのことです）
（患者さんの自己決定権を尊重する、インフォームド・コンセント（説明と同意））

 

診療情報の提供等に関する指針 (mhlw.go.jp)　　（厚生労働省）
「診療記録の開示に関する原則：
医療従事者等は、患者等が患者の診療記録の開示を求めた場合には、原則としてこれに応じなければならない」

 

Ⅲ　個人情報取扱事業者の責務 (mhlw.go.jp)　（厚生労働省）（本人）

当ブログの過去記事「カルテ開示」
今週の保健学 | running-englishのブログ (ameblo.jp）

 

 

まとめ：カルテを御本人やご家族にお見せしながら病状の説明をしています（カルテをなるべく見て頂いています）